Радиотерапия в эстетической медицине.

Рассматриваются возможности применения радиочастотной (RF) энергии для подтяжки кожи, коррекции целлюлита (по данным зарубежных исследований). Анализируется сочетание RF-воздействия с другими методами — мезотерапией, ультразвуком, вакуумно-механическим массажем.

Свойства электрического тока используются в медицине более чем 100 лет. Радиочастотная энергия применяется в медицине более 75 лет, чаще всего — при небольших инвазивных вмешательствах, где требуется радиочастотная абляция и коагуляция, включая также лечение внезапной остановки дыхания во время сна. Высокая эффективность радиочастотного потока при нагревании тканей сделала его крайне полезным в электро-хирургии и весьма привлекательным для применения в разных сферах дерматологии. В медицинских и эстетических целях обычно используется радиочастота в МГц.

Биполярные радиочастотные аппараты в первую очередь использовались при нестабильности плечевого сустава с целью термального уплотнения капсулы и связок плечевого сустава. Рынок быстро отреагировал на это, представляя монополярное неаблятивное радиочастотное устройство как устройство для укрепления тканей лица. Это монополярное радиочастотное устройство требует криораспыления для охлаждения электрода, соприкасающегося с кожей, чтобы защитить ее поверхность от термального ожога. В 2000 г. эта система получила первое одобрение от FDA. Области применения аппарата были расширены, включив неинвазивное воздействие на морщины разной глубины, а также для улучшения состояния целлюлитных участков кожи. Вскоре получили одобрение FDA несколько других монополярных и биполярных неаблятивных радиочастотных систем для эстетической медицины. Некоторые из них являются только радиочастотными, другие сочетают в себе радиочастотное излучение с инфракрасным светом или вакуумно-механическим массажем. FDA дало разрешение на использование этих комбинированных систем, способствующих улучшению циркуляции крови и уменьшению объема бедер.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА РАДИОЧАСТОТНОЙ ЭНЕРГИИ

Радиоизлучение (радиоволны, радиочастоты) — тип электромагнитного излучения с диапазоном длины волны от 0,4-16 МГц и мощностью до 300 Вт. При использовании электромагнитного излучения в медицине важно помнить, что по мере проникновения в ткани организма энергия электромагнитной волны ослабевает в геометрической прогрессии (экспоненциально). При высоких частотах, т.е. при небольшой длине волны, пучок энергии распределяется в области, близкие к поверхности, ослабевая по мере продвижения в глубь ткани. При низких частотах, в частности при радиочастоте, глубина проникновения значительнее. Поскольку длина волны большая, то нагревание ткани не может быть локализовано в узкоограниченной зоне. Поэтому существует термин «объемный нагрев ткани» («bulk» tissue heating).

Физическое понятие, противоположное проводимости, называется сопротивлением или импедансом. Кровь и ткани с хорошим кровоснабжением обладают самой высокой электрической проводимостью. Костная ткань имеет очень низкий показатель электрической проводимости. Следовательно, электрический ток практически не проникает в костную ткань, но он как бы обтекает ее. Сухая кожа также имеет высокий уровень сопротивления электрическому току; она должна быть увлажнена для снижения уровня сопротивления и возможно большего проникновения электрического тока в ткань.

ТИПЫ РАДИОЧАСТОТНЫХ КОНФИГУРАЦИЙ

Электрическая проводимость тканей зависит от частоты электрического тока, типа ткани и ее температуры, а распределение электрического тока — от геометрического вида электродов. В медицине используются однополярные и двуполярные конфигурации. Основная разница между этими системами заключается в возможности контроля за потоком электромагнитной энергии и в возможности целенаправленно управлять потоком энергии. Однако по суммарному эффекту воздействия на ткани при эквивалентном радиочастотном потоке (радиочастотной плотности энергии) они не различаются.

В однополярной (или монополярной) системе доставка энергии осуществляется через один активный электрод с относительно небольшой контактной поверхностью, который накладывается на область воздействия, в то время как другой, заземленный, электрод, значительно превышающий его по размерам, накладывается на тело на большом удалении. Активный электрод, как правило, имеет цилиндрическую форму. Он накладывается на поверхность кожи, следовательно, электрическая энергия концентрируется у поверхности электрода. Она значительно теряет свою мощность с увеличением расстояния. Глубина проникновения радиочастотной энергии может рассчитываться как половина диаметра электрода. Например, 10-миллиметровый однополярный электрод имеет примерную глубину проникновения 5 мм. Этого достаточно для того, чтобы проникнуть на глубину залегания мышц.

Преимущество однополярной системы — возможность создать высокую плотность энергии у поверхности активного электрода. Чрезвычайно популярные в хирургии монополярные радиоволновые аппараты с электродами малого размера имеют такой явный недостаток, как непредсказуемость, поскольку ток проходит через все тело от активного электрода к электроду заземляющему.

В биполярной системе электрический ток проходит между двумя электродами, расположенными на относительно небольшом расстоянии друг от друга. Оба электрода накладываются на область воздействия. Зона распространения электрического тока ограничена расстоянием между электродами. Глубина пенетрации приблизительно равна половине расстояния между электродами. Основным преимуществом биполярной (двуполярной) системы является контролируемое распространение радиоволновой энергии внутри ткани, зона которого ограничена расстоянием между двумя электродами. Следовательно, биполярная система менее пригодна для электрохирургии, но более пригодна для гомеостаза и контролируемой коагуляции сосудов (с использованием интравакулярного катетера). Поскольку биполярная энергия более локализована, то меньше энергии требуется для достижения эффекта нагревания тканей, сравниваемого с получаемым при использовании монополярной энергии.

В настоящее время существуют также радиочастотные аппараты, включающие в себя триполярную и восьмиполярную конфигурации. По сути триполярная конфигурация — это комбинация из одного монополярного и одного биполярного электродов, а аппликатор-восьмиполярник — это не что иное как четыре пары биполярных электродов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АППАРАТАМИ НА ОСНОВЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ЭНЕРГИИ

Радиочастотный ток оказывает главным образом тепловой эффект на биологическую ткань. При этом необходимо учитывать, что реакция соединительных тканей на повышенный уровень тепла (и степень сжатия тканей) зависит от максимально достижимой температуры, продолжительности воздействия тепловой энергии на ткани, степени ее увлажнения и возраст пациента. Подтяжка кожи. Радиочастотное (RF) излучение, способствует ретракции избыточной или ослабленной соединительной ткани посредством механизма денатурации коллагена. Коллаген вырабатывается фибробластами, которые синтезируют 3 полипептидные цепочки, закручивающиеся в тройную спираль. Процесс термального сжатия коллагена начинается с денатурации его тройной спирали. При нагревании разрушаются термолабильные межмолекулярные связи, и из высокоорганизованной кристаллической структуры белок переходит в гелеобразное состояние. Сжатие коллагена происходит посредством кумулятивного эффекта «раскручивания» тройной спирали, связанного с разрушением термолабильных межмолекулярных связей, и остаточного напряжения термостойких межмолекулярных связей.

Нагретые фибробласты вовлекаются в процесс формирования нового коллагена и последующее ремоделирование тканей, что также способствует достижению эстетического результата. Действие RF-излучения основано на умеренном нагревании коллагеновых и эластических волокон, что приводит к ретракции коллагена, утолщению кожи, повышению ее плотности и эластичности. Как показали результаты ряда исследований, повышение внутрикожной температуры до 39-42°C (клинически эффективной температуры) способствует получению эстетических результатов. Hiragami и соавт. (2009) продемонстрировали, что тепловое воздействие в течение 10 мин при температуре 43°C повышало увеличение числа (3D-подобную пролиферацию) дермальных фибробластов и активизировало выработку нового коллагена.

Коррекция целлюлита. Воздействие RF-системы оказывает электротермически-опосредованное омолаживающее действие на кожу и подкожные ткани. Радиочастотное излучение — это избирательное нагревание относительно больших объемов подкожной жировой ткани. Нагревание ведет к улучшению микроциркуляции, а следовательно — к увеличению притока крови к жировой ткани, что, в свою очередь, повышает ее метаболизм, гомогенизируя подкожный жир и увеличивая эластичность кожи. Боле того, Franco и соавт. (2010) в исследованиях in vivo показали, что RF-воздействие при температуре 43°C в течение 10 мин приводило к отсроченной гибели адипоцитов. Однако, по мнению Galitzky и соавт. (1993), наблюдается усиление клеточного липолиза in vivoвследствие возросшего поступления катехоламинов в результате увеличения кровотока.

ПОДТЯЖКА КОЖИ С ПОМОЩЬЮ НЕАБЛЯТИВНОГО RF-ВОЗДЕЙСТВИЯ

Действие радиочастотного устройства для подтяжки кожи Thermage™ Inc. было изучено на экспериментальной модели — на нижней части мордочки и шее морской свинки. Нагревание проводилось или поверхностно, на уровне папиллярного слоя дермы, или очень глубоко — на уровне подкожно-жировой клетчатки. Как оказалось, нагревание дермального слоя кожи приводит к денатурации коллагена и к последующему уплотнению и укорочению коллагеновых волокон, что сопровождалось повышением функции фибробластов и формированием неоколлагена в течение нескольких месяцев. Гистологические изменения, связанные с формированием нового коллагена в дерме, были отмечены в зоне воздействия, где наблюдалось сокращение кожи. Позднее были организованы многоцентровые слепые клинические исследования с участием 86 пациентов с периорбитальными морщинами или с дряблой кожей, которым была проведена 1 процедура. 50% пациентов были довольны или очень довольны результатами. Большинство пациентов испытывали болевые ощущения от легких до умеренных. Отмечались побочные эффекты, в частности эритема (36%) и отек (13,9%).

Alster и Tanzi (2004) провели подобное исследование с участием 50 пациентов (средний возраст — 53,3 года) с дряблостью кожи от легкой до умеренной: в области щек — у 30 пациентов и шеи — у 20 пациентов. Эстетический эффект в зоне носогубных складок после RF-воздействия был отмечен у 28 из 30 пациентов. Улучшение в подчелюстной области и верхней части шеи отмечалось у 17 из 20 пациентов. У 5 пациентов старше 62 лет эффекта не наблюдалось. У всех пациентов в течение 2-12 ч сохранялась легкая эритема. 56% процентов пациентов жаловались на болезненные ощущения в обрабатываемой области; им были назначены пероральные противовоспалительные препараты. У 3 пациентов (6%) наблюдались эритематозные папулы, которые разрешились спонтанно в течение 24 ч. после процедуры. У 1 пациента возникла дизестезия нижней челюсти, которая спонтанно исчезла в течение 5 дней. Таким образом, благодаря неинвазивности и незначительным побочным эффектам RF-воздействие — прекрасная альтернатива хирургическому лифтингу для пациентов с легкой и умеренной дряблостью кожи.

Abraham и соавт. (2004) изучали RF-воздействие на область над бровью у 35 пациентов. Одним пациентам была проведена только RF-обработка, другим — чрескожный лифтинг средней зоны лица и RF-терапия. Через 12 нед после процедуры у всех пациентов отмечалось статистически значимое увеличение высоты брови. У пациентов, которым выполнялось только RF-воздействие, высота брови в среднем увеличилась на 1,6-2,4 мм. Побочные эффекты были минимальными. Fritz и соавт. (2004) первыми выполнили сравнительное изучение единичных и множественных RF-процедур у пациентов различных категорий: с легкой и умеренной дряблостью кожи в области средней и нижней третей лица. 11 пациентам была проведена 1 процедура, 9 пациентам — 2 процедуры с интервалом в 1 мес. Полученные результаты для каждой группы пациентов сравнивали с использованием независимого t теста. Через 4 мес пациенты из 2-й группы получили более высокую оценку, чем пациенты из 1-й группы. 2 RF-процедуры оказались более эффективны, чем 1 процедура, хотя в общем улучшения были незначительными у пациентов обеих групп.

Fisher и соавт. (2005) опубликовали данные о практическом использовании RF-аппарата ThermaCool™, предназначенного для коррекции дряблости кожи лица. По их мнению, аппарат малоэффективен при ожирении и значительных избытках кожи. Подчеркивается необходимость постоянного наблюдения за пациентом во время процедуры, чтобы отследить признаки ретракции и отека (их появление — момент окончания воздействия). Аппарат применялся также для коррекции дряблости кожи рук, ног, живота и ягодиц. Emilia del Pino и соавт. (2006) использовали монополярный RF-аппарат Accent™ для коррекции целлюлита у 26 женщин с явным двусторонним целлюлитом в области ягодиц и бедер (проводились по 2 процедуры с интервалом 15 дней. У 68% пациенток было отмечено уменьшение объемов приблизительно на 20%. Авторы пришли к выводу, что RF-терапия — хороший метод коррекции целлюлита при дряблости кожи. Побочные эффекты включали небольшие гематомы у 2 пациенток и экхимозы у 3.

В 2007 г. Friedman и Gilead сообщили о коррекции морщин на лице и дряблости кожи при помощи однополярной насадки для глубокого прогревания ткани и двуполярной насадки для поверхностного. 16 пациенткам было сделано от 4 до 6 процедур с интервалом 2-3 нед. В течение 60 с поддерживалась терапевтическая температура 39-43°C. После воздействия у всех пациенток наблюдалась эритема, которая исчезла самостоятельно через 1-2 ч. Ожогов и повреждений кожи зафиксировано не было. У 69% пациенток отмечены улучшения. Ikomi и Schmid-Schonbein (1995) продемонстрировали технику механического массажа, улучшающего микроциркуляцию и трофику кожи, отметили изменения морфометрических измерений при целлюлите благодаря улучшению лимфодренажа, временно сокращающего отек. Согласно Monteux и Lafontan (2008), аспирационный массаж оказывает прямое влияние на микроциркуляцию, а также на эластичность соединительнотканных перегородок в дерме и подкожный жир.

Первая вакуумная система была описана Gold и соавт. (2007). Вакуумный биполярный аппарат втягивал кожу между двумя параллельными электродами непосредственно перед воздействием RF-излучения. 46 пациентам было сделано 8 процедур на лице с интервалом через 1-2 нед. Через 6 мес. их состояние оценивали по шкале классификации морщин по Fitzpatrick и по аналогичной визуальной шкале. На протяжении всего курса лечения и в последствии отмечалось значительное улучшение внешнего вида кожи и ее текстуры. Осложнений не было. Клинические и гистологические результаты использования вакуумного биполярного RF-аппарата для коррекции морщин, дряблости кожи, рубцов постакне и растяжек были опубликованы Montesi и соавт. (2007). 36 пациентов получили курс из 6-8 процедур с интервалом 2 нед. RF-воздействие оказывалось не только на проблемные участки (например, периорбитальную зону), но и на дистальные (лоб и височную область), чтобы улучшить общий эффект сокращения коллагена. 15 пациентам были сделаны 2 биопсии: 1-ю — в начале лечения, 2-ю — через 3 мес после проведения последней процедуры. После 2-й процедуры у всех пациентов наблюдались улучшения в обрабатываемых областях. По окончании курса все пациенты были полностью удовлетворены результатом. Наиболее выраженные результаты были отмечены при коррекции растяжек. Временные побочные эффекты включали высыпания и экхимозы. Завышенные параметры воздействия в 2 случаях привели к появлению волдырей. Пункционная 3 мм биопсия кожи необработанных участков выявила атрофию и выраженную эластоидную дегенерацию коллагена, тогда как биопсия обработанной кожи показала уменьшение атрофии коллагена и увеличение интерстициального отека, указывающего на улучшение трофики кожи.

Проблеме безопасности неаблятивной RF-подтяжки кожи посвящена публикация Weiss и соавт. (2006). Авторы анализируют эффективность и безопасность более чем 600 процедур RF-подтяжки кожи лица. Алгоритм воздействия изменялся от единственной обработки при высокой плотности потока до многократных проходов. Низкая плотность потока при множественных обработках приводит к лучшим результатам и лучше переносится пациентами. Narins и соавт. (2006) сообщили о редких случаях чрезмерного воздействия на ткани, которое может привести к неровностям кожи, сохраняющимся более 6 мес. Эта проблема решаема с помощью субцизии (подсечения) и аутогенной пересадки жира, однако ее лучше предотвратить, наблюдая за пациентом во время процедуры. Реакция пациента на нагревание кожи — надежный критерий для выбора параметров RF-терапии, что в значительной степени сокращает риск чрезмерного воздействия и побочных эффектов. Биполярные RF-аппараты, сочетающиеся с техникой механического массажа, были разработаны с целью воздействия на кожу высокочастотным электрическим током для неинвазивной подтяжки, уменьшения проявлений целлюлита и коррекции неглубоких морщин в различных областях тела.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ RF-ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С ВИБРОВАКУУМНЫМ МАССАЖЕМ И НИЗКОИНТЕНСИВНЫМ ЛАЗЕРОМ.

В мультиполярных RF-системах происходит постоянное переключение полюсов, в определенной последовательности. Это позволяет обеспечить воздействие RF-энергии на различной глубине, то есть сочетает возможности моно- и биполярных RF-аппаратов. Чтобы высокочастоное электрическое воздействие проходило на всю толщу кожи, с помощью вакуума между электродами формируется складка. Таким образом, прогреванию подвергаются все слои кожи и даже подкожная жировая клетчатка, без риска распространения на другие органы. Вакуум, также, является мощным лимфодренажным фактором. Сочетание радиочастотных токов, вакуумного массажа производит выраженный антицеллюлитный эффект, заметный уже после первой процедуры. Повышается эластичность кожи, разглаживаются проявления целлюлита, устраняются нежелательные жировые отложения. Радиочастотные токи в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением или хромотерапией красным светом стимулируют метаболизм коллагена и обмен веществ в кожной и жировой тканях. Это уменьшает размер жировых клеток и объем жировых отложений. В результате сочетанного воздействия RF + красный спектр света (нили) и вакуум, жировые клетки получают адренергический нейрогормональный сигнал к активации бета-рецепторов, запускающих механизм липолиза ("сжигания" жира). Скорость биохимических реакций, включая реакции в жировой ткани (липолиз), ускоряется при увеличении температуры.  Так, при повышении температуры жировых клеток на 10°C, ускоряется липолитический процесс в 2 раза (т.е. повышается скорость высвобождения жидкого жира). Подъем температуры в жировых клетоках более 43°C приводит к повреждению протеинов и необратимому повреждению жировых клеток. Кроме тог, за счёт лимфодренажного эффекта выводится избыточная жидкость, снимаются отёки тканей.

СОЧЕТАНИЕ RF-ВОЗДЕЙСТВИЯ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ

Многие практикующие врачи при реализации омолаживающих методов начинают сочетать различные способы коррекции фигуры, чтобы быстрее достичь наилучшего результата, особенно при высокой степени целлюлита. Например, мезотерапию можно сочетать с такими методами, как ультразвуковое воздействие, RF-воздействие и механическая аспирация. Также сочетают мезотерапию с RF-терапией или со стандартной эндермологией. Мезотерапия выполняется на первых 6 процедурах, а затем следуют 4 или 6 процедур RF-воздействия или механической аспирации. RF-технологии используются во всем мире, и некоторые специалисты разработали собственные протоколы лечения помимо стандартных

ПОДТЯЖКА КОЖИ И УЛУЧШЕНИЕ КОНТУРОВ ТЕЛА ПОСЛЕ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ПОТЕРИ ВЕСА

Экстремальная потеря избыточного веса и резкие колебания в объеме жировой ткани (независимо от того, произошло это при помощи диеты или физических упражнений, хирургической или эстетической процедуры) могут привести к неэстетическим складкам кожи и растяжкам. Подобные провисания кожи и образование кожных складок характерно для любого быстрого и массивного похудения, независимо от причин потери веса. Иногда можно наблюдать обвисание кожи после родов, лишние килограммы уходят быстро, а кожа «не успевает» подтянуться. Проблема тонуса кожи стоит в одном ряду с проблемой избыточного веса. И решать их нужно параллельно. Хирургические процедуры, связанные с коррекцией контуров тела, имеют риски и осложнения. Поэтому неинвазивные методы лечения и коррекции становятся все более популярными, в том числе основанные на RF-технологии. Таким образом, объемное нагревание дермы для неинвазивной и неаблятивной подтяжки кожи эффективно и широко применяется на практике. Опубликованные результаты свидетельствуют о высокой безопасности RF-терапии. При этом очень важен правильный выбор пациентов и реалистичность их ожиданий. Из всех методов, основанных на нагревании тканей, RF-терапия наиболее надежна и клинически эффективна (табл. 1).

Методы коррекции контуров тела и область их использования. Таблица 1.

Эксперименты продемонстрировали уникальные возможности радиотерапии. Усиление технологии RF, вибровакуумным массажем, липолитическим лазером или хромотерамией дают непревзойденные результаты. Используя различную интенсивность  RF-воздействия и различные режимы и уровни интенсивности вакуума можно контролировать процесс при проведении полного спектра RF-процедур на разных областях тела и лице, а также учитывать индивидуальные особенности и конкретные проблемы каждого пациента.

С.Д. Браун врач-дерматолог (США); М. Элман (Израиль) врач-дерматолог, член директоров Ассоциации дерматологов Израиля, У. Бар- Иосеф,доктор биологических наук (Израиль).